前段时间，“异烟肼毒狗”还没有完全降温。近日，“一名男孩被狗咬伤13天后死亡”，再次将“狂犬病”推向公众视野。
作者 | 蜡笔小新、小野
编辑 | 荣荣
来源 | 医学儿科频道
狂犬病作为发病后100%致死的急性传染病，“可防不可逆转”，唯一安全有效的方法就是在发病前接种疫苗。
于是，湖州小男孩被土狗咬伤后，父母立即送他去医院打疫苗，但就在第四针前两天，孩子死于狂犬病。
事实上，这已经不是第一次出现“打了狂犬病还是病了”的事件：
“
打完疫苗还是生病
疫苗又出问题了？
“
除了“假疫苗”之外，可能还有这些原因：
■伤口没有得到及时有效的处理。
研究结果表明，狂犬病病毒在伤口中停留约12小时，然后侵入人体组织。
因此，世卫组织建议在与疑似患有狂犬病的动物接触后立即用肥皂和水、清洁剂、聚维酮碘消毒剂或其他可杀死狂犬病病毒的溶液彻底冲洗伤口至少 15 分钟。
■ 未按要求使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白。
狂犬病的潜伏期短则10天，长则1年以上。注射狂犬病疫苗后，通常需要半个月左右的时间才能产生抗体并对病毒起作用。
因此，对于三种暴露类型的患者，除了伤口处理和疫苗接种外，还应注射抗狂犬病毒血清。它是一种被动免疫制剂，可在注射后立即与病毒一起使用。
■狂犬病疫苗和血清的注射要及时、彻底、充足。
注射时间从咬伤时间开始越早，预防效果越好。任何剂量的增减或注射时间的改变都会影响免疫效果。
■疫苗应保存在2～8℃的环境中。
储存环境不当也会影响疫苗质量，使免疫力失效。
■ 接种疫苗后避免大量饮酒、浓茶、辛辣食物、剧烈运动和劳动，以防过度疲劳。
近年来，我国的宠物家庭数量激增。据初步统计，我国犬只总数保守估计约为1.3亿只，对狂犬病防护构成较大威胁。在被疑似狂犬病动物咬伤的受害者中，15岁以下的儿童占40%。
这7个狂犬病问题你知道吗？
只被狗咬了会得狂犬病吗？
狂犬病，从病名就可以知道，狗是狂犬病的主要传染源。《狂犬病防控技术指南（2016年版）》指出，全世界99%的人类狂犬病是由犬类引起的，尤其是亚洲、非洲等狂犬病高发地区。
但值得提醒的是，几乎所有温血动物都可能感染狂犬病，一些研究表明，大约4%的狂犬病是由猫引起的。
狗狗虽然可爱，但记得给它打疫苗哦~
在狂犬病疫情得到较好控制的欧洲、北美、澳大利亚和一些拉丁美洲，传染源是蝙蝠、狐狸、浣熊、豺狼等野生动物。在宿主动物中，蝙蝠是特殊的，由于蝙蝠接触到可能极难察觉的细微叮咬或伤害，因此接触的风险大大增加。
世界卫生组织和美国疾病预防控制中心都将蝙蝠暴露归类为严重暴露，要求将它们作为 III 级暴露处理。
狂犬病是如何从动物传染给人类的？
狂犬病毒主要通过破损的皮肤或黏膜传播，狂犬病毒不能通过未破损的皮肤。
常见的狂犬病传播途径如下：
● 主要通过咬伤或抓伤（因为狗经常舔爪子）；
● 二是病毒通过犬的唾液通过各种伤口或正常黏膜侵入；
● 对狂犬病动物进行屠宰和剥皮；
● 被患者唾液污染的手等伤口；
● 蝙蝠群落中含有病毒的气溶胶也可通过呼吸道传播；
狂犬病的发病机制（图片来自网络）
狂犬病临床表现（图片来自中国疾控中心官网）
狂犬病的潜伏期是多久？
狂犬病的潜伏期长短不一，多为1～3个月，最短10天，老年人1年以上。更有什者，国内文献报道潜伏期长达数十年，但有人指出这些文献的参考价值较低，患者可能有隐匿的二次接触史，未被询问。
潜伏期长短的决定因素包括：
A. 伤口的位置、大小和严重程度；
B. 伤口部位的病毒毒力和数量；
C、伤口部位是否富含神经细胞；
D. 患者自身免疫状况；
研究表明，头部和面部接触后患病的风险高达15%到80%，其次是手臂和手指的10%到40%。
值得指出的是，潜伏期的关键在于病毒到达神经元之前是否有足够的时间让疫苗产生保护性抗体。
尽管疫苗诱导的抗体可以持续数年，但它们需要 1 到 2 周才能产生。狂犬病病毒的最短潜伏期为10天，与产生抗体的时间相近。
为什么在头部咬伤或抓伤后推荐使用抗狂犬病免疫球蛋白？由于颅面神经丰富且靠近中枢神经系统，病毒可能会在产生抗体之前感染神经细胞。狂犬病患者免疫球蛋白有利于中和局部残留病毒，减少病毒量，狂犬病患者免疫球蛋白的半衰期为14～21天，是诱导主动免疫的时间。
使用狂犬病免疫球蛋白的原因
如何防止狗咬伤或抓伤？
当患有狂犬病或疑似狂犬病或未确定的健康狂犬病宿主动物抓伤、咬伤或舔皮肤或粘膜破损、开放性伤口、粘膜接触唾液或可能感染狂犬病病毒的动物组织时，就会发生狂犬病暴露。
被狗咬伤或抓伤后的处理流程主要参照卫生部疾控中心《狂犬病暴露后防治流程图》，注意对伤口暴露进行分级。值得提醒的是，即使皮肤没有明显出血或破损，也需要处理轻微的咬伤或划痕。
很多普通人理所当然地认为，只要没有破皮，就不需要接种疫苗。这种想法是错误的。此外，世卫组织建议在接触疑似患有狂犬病的动物后立即用肥皂和水进行清创可以挽救生命。
被狗咬伤后如何处理？
你马上去医院吗？错误的！就是用肥皂水和流水交替清洗15到30分钟。也就是强调在狂犬病暴露初期尽快治疗。伤口越早治疗，风险越小！
狂犬病暴露后预防流程图
（来源：卫生部疾病预防控制中心）
狂犬病疫苗接种有禁忌症吗？
由于狂犬病有 100% 的死亡率，所以狂犬病疫苗没有禁忌症！
孕妇可以接种吗？答案是肯定的，灭活病毒疫苗不能通过胎盘屏障，不会引起胎儿畸形，也没有发现狂犬病疫苗会导致流产、早产或致畸。即使是哺乳母亲也可以像往常一样接种疫苗。
狂犬病是可以预防和不可逆转的。对于临床偶尔遇到狂犬病疫苗过敏者，建议更换不同厂家或不同批次的疫苗进行注射，或在使用抗过敏药物和高级生命监测的情况下使用疫苗。
如何识别狂犬病？
了解狗的“语言”
狂犬病大多很害怕，对主人非常友好，但如果受到轻微刺激就会咬人，而且会更频繁地咬陌生人。
其他人则孤立无援，对他们的主人漠不关心。进入兴奋状态大约 2 周后，呼叫发生了变化，开始出现混乱。
行走时，卷尾直走，经常突然咬人及其他动物，吞咽异常，不认识熟人狂犬病 病狗，大量流涎后出现瘫痪狂犬病 病狗，死于呼吸中枢麻痹。
从发病到死亡约3～7天。
狂犬病（图片来自网络）
什么是“十日观察法”？
非狂犬病叮咬可以接种疫苗吗？
由于狂犬病发作至死亡通常在1周内，WHO和美国CDC指出了狂犬病暴露后10天的观察方法。
具体做法是，如果能够观察到动物，并且动物在被咬伤后至少10天保持健康，就可以终止暴露治疗，也可以终止疫苗等预防过程。
也正是因为所谓的“10天观察法”，让很多人误以为不用处理就可以观察10天。这种理解方式是极其糟糕的。
世卫组织指出，10天观察法并不是说在被咬后10天内不进行暴露后处理，而是先进行暴露后处理。观察10天后，犬只保持健康，不需要后续治疗。
在狂犬病流行地区，对于抓伤或咬伤的 III 级暴露，野狗和家养宠物狗和猫都需要立即进行伤口治疗和全套狂犬病疫苗接种。如果不在流行区，被接种过疫苗的家养狗或猫咬伤或抓伤，且动物可监测10年以上，应立即处理伤口并接种疫苗。如果狗或猫能正常存活10天以上，可以终止治疗。
判断流行区并不难，但猫狗的监测往往需要患者及其家属自行判断。由于判断水平参差不齐，医院的做法一般建议患者接种全套疫苗。
有兽医表示，由于10天观察法存在一定风险，需要进行健康教育，注意以下问题：
1.动物是否主动攻击？注意狗狗是否有疑似狂犬病的症状。如果动物受到积极攻击，建议按照程序接种疫苗。
2.如果你不能观察动物，比如狗咬人逃跑，你必须接种疫苗。
3.如果攻击是头面部，建议接种疫苗，因为头面部神经丰富，潜伏期短，风险高。
4.如果是家畜，特别是打过狂犬病疫苗的动物，如果被抓伤或者被咬伤，暴露后可以监测观察10天。
参考
[1] 周航，李宇，陈瑞峰，等。狂犬病防治技术指南（2016年版）[J]. 中国流行病学杂志, 2016, 37(2):139-163. DOI : 10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2016.02.001.
[2] 孙永波，李斌。1990-2014年中国狂犬病疫情与防护[J]. 中国普通医学, 2016, (5):570-573. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.0 5.017.
[3] 刘树清，陶晓燕，于鹏程，等。2015年中国狂犬病流行特征[J]. 中国实验与临床病毒学杂志, 2016, 30(6):537-540. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1003-9279. 2016.06.009.
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